چکیده
بیان مسئله: عمل جراحی تعویض مفصل هیپ شایعترین عمل جراحی و رکانستراکتیو هیپ طی 5 دهه گذشته می باشد که با توجه به نتایج عالی اولیه پروتز آقای چارنلی در 4 دهه گذشته فوکوس اصلی بر طراحی اجزاء جدید و تکنیک های جراحی جهت ارتقاء اهداف این جراحی یعنی اعاده فانکشن و کاهش درد بیماران؛ میباشد. با توجه به هزینه سنگین جراحی فوق و تنوع اجزاء فمورال و استابولار موجود در بازار لزوم انجام مطالعات بر تک تک طراحی ها جهت شناخت انواع با حداکثر بقاء در بدن بیمار احساس می شود.
هدف: هدف از این مطالعه بررسی سیستماتیک یکی از اجزاء فمورال موجود در بازار بنام Collared , Polished, Tapered (CPT) در بیماران و گزارش نتایج آن از نظر دستیابی به اهداف جراحی و از نظر ارائه شیوع عوارض زودرس و میان مدت جراحی می باشد.
روش: طی 3 سال (از مهر 79 تا مهر 82) 25 هیپ در 24 بیمار تحت THA با سیستم فمورال CPTبا کاپ استابولار سیماندار یا بدون سیمان قرار گرفت.
بیماران فوق در قبل عمل و 3 بار به فواصل 6ماه، 12 ماه و 24 ماه تحت معاینه بالینی و رادیو گرافیک قرار گرفتند. در معاینه بیماران در قبل عمل تا انتهای فالوآپ خصوصیات دموگرافیک، تشخیص علت DJD و فانکشن و درد و ROM بیماران براساس اسکورهای هریس و اکسفورد مورد مطالعه قرار گرفت.
علاوه بر آن در مدت فوق رادیوگرافی بیماران از نظر تغییرات پوزیشن استم و کاپ مورد بررسی و مقایسه قرار گرفته اند. تمام اطلاعات در فرمهای جداگانه وارد و در نهایت اطلاعات بدست آمده مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج: بیماران مورد بررسی بطور متوسط سن 54/60سال داشته و متوسط آقایان 7/55سال و خانمها 25/68سال بود. نسبت آقایان مورد جراحی به خانمها بوده و از نظر تشخیصی شایعترین علت تعویض مفصل در اینها همی آرتروپلاستی قبلی (8 مورد) و بعد از آن آرتروز (7 مورد) روماتوئیدآرتریت (2مورد) و دیگر موارد با شیوع کمتر بوده است. متوسط طول دوره فالوآپ بیماران 19 ماه و 20 روز بوده که حداکثر 2سال و 6ماه و حداقل 7 ماه بوده اند. متوسط اسکورهیپ بیماران برمبنای اسکورهریس بترتیب در قبل عمل، 6ماه بعد، یکسال بعد و دو سال بعد 38، 88، 94، 98 و بر مبنای اسکوراکسفور بترتیب 43، 25، 20، 18 بوده است. در فالوآپ دوساله بجز یک مورد تغییر پوزیشن کاپ در هیچ مورد دیگر migration یا رادیو لوسنسی دال بر loosening اجزاء مشاهده نشد. کمپلیکاسیونهای بعد جراحی شامل 3 مورد در رفتگی زودرس، یک مورد DVT و یک مورد شکستگی فمور در حین جراحی میباشد.
نتیجه نهایی: با توجه به میزان بهبودی فانکشن هیپ بیماران با پروتز مورد نظر در فالوآپ دو ساله حتی در مواردیکه دچار عارضه زودرس بدون Failure شده بودند پروتز مورد نظر در میان مدت در بدن Competent بوده و جهت تعیین نظر قطعی ادامه مطالعه در فالوآپ های 5 و 10 ساله و نیز مطالعات مقایسه ای توصیه می شود.
کلمات کلیدی: THA، CPT
خلاصه: 25 مورد تعویض مفصل هیپ در 24 نفر (8 زن و 17 مرد) با استم فمورال از نوع tapered،Polished، Collarless با سیمان انجام شد. در بیماران مورد نظر بسته به نیاز از کاپ سیمانی یا بدون سیمان و رکانستراکشن استابولوم در صورت نیاز استفاده شد.
متوسط سن بیماران در زمان عمل 54/60 سال (آقایان 7/55 سال و خانمها 25/68 سال) بود. متوسط طول دوره فالوآپ 19 ماه و20 روز (حداکثر 2 سال و 6 ماه و حداقل 7 ماه) بود و در دوره فالوآپ متوسط اسکور هیپ بر مبنای اکسفورد از 43 به 18 و بر مبنای هریس از 38 به 98 رسید. متوسط کوتاهی پای مبتلا از 13به 8 میلیمتر رسید و از نظر عوارض 3 مورد در رفتگی زودرس که هر 3مورد با درمان 6 هفته بریس پاسخ خوب دادند، یک مورد DVT و یک مورد شکستگی شفت فمور حین جراحی مشاهده شد. با توجه به نتایج فوق وسیله فوق بنظر در میان مدت وسیله ای Competent بوده و استفاده از آن توصیه می شود مطالعات مقایسه ای با دیگر طراحی های موجود توصیه می شود.
تعویض مفصل هیپ از شایعترین و موثرترین اعمال جراحی رکانستراکتیو هیپ میباشد که با توجه به نتایج درخشان نیاز به مطالعات گسترده جهت یافتن عمل جراحی ایده آل و مقایسه انواع طراحی های موجود در بازار وجود دارد. در طراحی استم فمورال در چند دهه گذشته تغییرات مختلفی در جنس، offset، شکل 3 بعدی استم و سطح خارجی آن و وجود یا عدم وجود یقه ایجاد شده و مقالات مختلف له یا علیه هر کدام وجود دارد دو شاخه اصلی اجزاء طراحی شده فمورال عبارت است از:
یکنوع که در آن استم فمورال قادر به نشست و (Subsidence) باشد و نوع دیگر که در هنگام جاگذاری ثبات محکم در جزء ایجاد نموده و بکمک خشن نمودن سطح استم و یا یقه از نشست آن جلوگیری کند. کنتراورسی در مطالعات در این زمینه فراوان بوده ولی مطالعات اخیر اغلب بنفع نوع اول است و از جمله Meding (1) در بررسی راندوم استم های مشابه یقه دارو بدون یقه به این نتیجه رسیده که وجود یا فقدان آن تاثیر قابل توجهی در درازمدت ندارد. و یا آقای Peters (2) در بررسی دو سیستم با و بدون یقه در کادآور با توجه به اینکه فشار در نوع بدون یقه یکنواخت تر تقسیم شده به این نتیجه رسیده که احتمال debounding در این نوع کمتر است.
و یا آقای Collis در مقایسه سطوح خشن و زبر با سطوح صیقلی جز فمورال به این نتیجه رسیده که احتمال نیاز به ریویژن در پیگیری 6 ساله در نوع خشن بسیار بیشتر بوده است (3)
آقای Verdonschot (4) در مطالعه in vitro مشاهده کرده نوع جابجایی استم در انواع خشن هتروتون و در انواع صیقل مونوتون بوده و لذا احتمال loose شدن انواع خشن بیشتر است. آقای Middletor(5) مشاهده کرده که در انواع صیقل در پیگیری 12 ساله علیرغم میگریشن به دیستال هیچیک نیاز به ریویژی نداشته اند ولی در انواع خشن موارد ریویژن بسیار بالاتر بوده است و بالاخره آقای Wroblewski (6) در مطالعه پروتز مشابه پروتز CPT که خود ابداع کرده در بررسی 500 مورد اول در فالوآپ 5 ساله هیچ موردی از Loosening سپتیک نداشته است.
روش بررسی :
این مطالعه جهت بررسی پروتزی که قادر به نشست باشد و بررسی میان مدت عوارض و نتایج آن طراحی شده است طی مدت 3 سال از مهر ماه 79 تا مهر ماه 82 تعدادی از بیمارانی که نیاز به تعویض مفصل هیپ بطور اولیه داشتند بطور راندوم با جزء فمورال CPT تحت عمل جراحی THA قرار گرفتند. بیماران قبل از جراحی تحت بررسی بالینی، رادیولوژیک و در صورت نیاز آزمایشگاهی از نظر تشخیص علت نیاز به جراحی، طول دوره درد، فانکشن هیپ قبل از جراحی با اسکور هریس و آکسفورد قرار گرفتند. در صورت اندیکاسیون جراحی بیمار بستری و مشاوره های لازم از نظر فقدان کانون عفونی انجام می شود و در صورت عدم منع جراحی تحت عمل جراحی قرار می گرفتند. قبل از جراحی همه بیماران پروفیلاکسی DVT با mg 5 وارفارین و پروفیلاکسی آنتی بیوتیک با سفازولین که تا 48 ساعت ادامه پیدا می کرد، می گرفتند. تمامی بیماران با اپروچ خلفی تحت جراحی قرار گرفتند و در تمام موارد ابتدا سمت استابولار و سپس فمورال آماده و بعد با همین ترتیب اجزاء هر دو سمت تعبیه می شد. در عمل جراحی تمام بیماران از سنترالایزرو مدولاری پلاگ استفاده میشد و بعد از جراحی همه بیماران تا 48 ساعت استراحت در بستر با ابداکشن pillow داشته و بعد از آن راه اندازی شده و بعد از فیزیوتراپی اندام مرخص میشدهاند. بیماران در فالوآپ 6 ماه، 12 ماه و 24 ماهه معاینه بالینی از نظر فانکشن هیپ بر اساس اسکورهای تعیین شده قبل از عمل و ROM اکتیو و نیز معاینه رادیولوژیک از نظر تغییرات پوزیشن Stem و نیز از نظر ایجاد عوارض جراحی قرار گرفته اند.
نتایج : تعداد 25 هیپ در 24 بیمار تحت THA قرار گرفت. نسبت آقایان به خانمها 2 بوده ( 17 مرد و 8 زن ) و متوسط سن بیماران 54/60 سال بوده ( آقایان 7/55سال و خانمها 25/68 ) متوسط طول دوره بستری بیماران در بیمارستان 21 روز (11 روز قبل عمل و 15 روز بعد از عمل بوده و از نظر تشخیصی شایعترین علت نیاز بیماران به جراحی همیاندوپلاسمی آرتروپلاستی دردناک بوده ( 8مورد) و بعد بترتیب DJD 7 مورد، RA 2 مورد، شکستگی گردن فمور2 مورد، پرتس 2 مورد و SX 4 مورد. متوسط طول درد بیماران قبل از جراحی 8/7 سال ( خانمها 12 سال و آقایان 5 سال بوده و متوسط طول درد بیماران با همآندوپلاسمی دردناک 5/2 سال و متوسط طول عمر پروتز قبلی آنها 5/7 سال و متوسط سن بیماران تحت HAP قرار گرفته 57 سال بوده است متوسط اختلاف طول دو اندام قبل از جراحی 13 و بعد از جراحی 8 میلیمتر بوده است.
متوسط حرکات اکتیو هیپ بیماران در جدول زیر در قبل عمل و فواصل 3 فالوآپ ذکر شده است. متوسط طول فالوآپ بیماران 19 ماه و 20 روز بود ( حداکثر 2 سال و 6 ماه و حداقل 7 ماه )
از نظر عوارض یک مورد DVT در حین بستری مشاهده شد که با درمان کنسرواتیو بدون عارضه دیگر درمان شد. یک مورد شکستگی شفت فمور حین جراحی و آماده سازی کانال فمورال ایجاد شد که مورد فوق با وایرینگ شفت و تعبیه استم بلند درمان شد و بالاخره 3 مورد دررفتگی حاد مشاهده شد..موارد دررفتگی شامل یک مورد در رفتگی در بیماریست که بعد از جراحی بهوش نیامد و به ICU منتقل شد و در ICU دچار دررفتگی شد که بعد از جا اندازی با گچ Broomstick درمان و پس از بهبود سطح هوشیاری با درمان معمول ادامه درمان ادامه یافت که مشکلی نداشت مورد دیگر خانم 76 ساله دچار آرتروز شدید هر دو معضل هیپ و زانوی هر دو سمت همراه با کنتراکچر بافت نرم هیپ و زانو در هر دو سمت بود. که در جراحی سمت راست که بدون ریلیز بافت نرم انجام شد بعد از یک ماه بیمار با در رفتگی مراجعه نمود که با درمان جا اندازی و سپس ابداکشن بریس بیمار مورد بهبودی قرار گرفت و ظرف 3 ماه هیپ چپ تحت THA همراه با ریلیز بافت نرم هیپ قرار گرفت که در سمت مقابل بیمار دچار مشکل نشد. مورد دیگر یک خانم بود که در روز 3 بعد عمل بعلت مال پوزیشن دچار در رفتگی شد که ایشان هم با درمان کنسرواتیو دچار بهبودی کامل گردید. عوارضی چون عفونت، میوزیت اسیفیکا و Loosening استم در هیچ یک از بیماران در فالوآپ مشاهده نشد.
بحث و نتیجه گیری:
مشاهده میشود که آقایان هم با شیوع بیشتر و هم در سن کمتر جهت درمان مشکلات هیپ خود مراجعه می نمایند که دو مورد را نشان میدهد. اولا نیاز به مطالعات اییدمیولوژیک ازنظر شیوع و بیماریهای دژنراتیوهیپ جهت برنامه ریزی های بهداشتی و پروفیلاکتیک را نشان می دهد و ثانیا عدم مراجعه بیماران جهت درمان که بخاطر مسائل اقتصادی و خصوصا فرهنگی میباشد را نشان میدهد. کما اینکه مشاهده میشود متوسط طول درد قبل از عمل بیماران در خانها 12 سال و در آقایان 5 سال بوده بعبارت دیگر آقایان زود تر جهت درمان مراجعه می نمایند.
در مورد بیماران مورد جراحی یک نکته با اهمیت است و آن شیوع زیاد HAP دردناک در سنین پایین است بطوریکه اولا شایعترین علتTHA در بیماران ما HAP دردناک بوده که خود جای سئوال دارد و از طرفی متوسط سن این بیماران در زمان جراحی 57 سال بوده که خود نشانگر اندیکاسیون نادرست اغلب موارد میباشد و بالاخره متوسط طول دوره بدون درد بیماران بعد از همیآرتروپلاستی 5 سال بوده که نشان میدهد در تعیین اندیکاسیون همیآرتروپلاستی در بیماران با سروایوال قابل توجه و یا اکتیو باید دقت بیشتری کرد.
متوسط دوره بستری بیماران در قبل و بعد عمل ترتیب 10 و 11 بوده که خود نیاز به برنامه ریزی بیشتر برای بررسی سرپایی پره آپ بیماران برای کاهش دوره بستری قبل از عمل و نیز نیاز به ایجاد سازمانهایی برای نوتوانی بیماران مورد جراحی جهت کاهش دوره بعد جراحی را نشان می دهد.